各镇人民政府，金安筹备组，县政府直属各单位：

《澄迈县“2+3”健康服务包实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

澄迈县人民政府办公室      

2022年10月26日        

（此件主动公开）

澄迈县“2+3”健康服务包实施方案

高血压、糖尿病和结核病、肝炎、严重精神障碍（以下简称“2+3”）等5种疾病严重影响我县居民健康水平、疾病负担和人均预期寿命。根据《海南省人民政府办公厅关于印发<海南省“2+3”健康服务包实施方案>的通知》（琼府办函〔2022〕91号）要求，为切实维护我县人民群众身体健康，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚持新时代卫生健康工作方针，牢固树立“大卫生”“全健康”理念，对标国际国内先进水平，坚持问题和目标导向，以改革创新为动力，强化“2+3”疾病综合防治体系能力建设，为人民群众提供连续、优质、高效、便利的“2+3”健康服务包服务，推动建设更高水平的健康县、长寿县。

二、基本原则

（一）政府主导，统筹推进。坚持政府主导，加强统筹谋划，压实各方责任，加大经费投入，落实政策保障，全面提升防治能力，强化群防群控、联防联控机制。

（二）防治结合，中西并重。大力加强健康教育宣传，抓好早预防、早发现、早治疗、早管理工作，规范救治和管理工作，坚持中西医并重和综合防治策略。

（三）改革创新，打包服务。加强改革创新，激发人才活力，打造“2+3”健康服务包，明确服务内容、规范、流程，建立“预防-诊治-管理”医防融合服务新模式。

（四）专业支撑，务求实效。充分发挥好相关专业机构、专业组织和专家智库作用，加强专题研究，加强监测评估，加强结果运用，确保如期实现预期目标。

三、工作目标

到2025年底，全县“2+3”疾病管理协调机制完善有效，信息支撑和政策等保障有力，人才队伍建设适应工作需要，综合防治能力明显提升、成效显著（主要指标详见附件1），“2+3”疾病基本实现“应防尽防、应筛尽筛、应治尽治、应管尽管”，力争形成以“政府主导、社会参与，立体化、数字化综合精准防控”为主要特征的“澄迈模式”。

四、重点任务

（一）加强宣传教育，提高知晓率。

1.提升宣传教育效果。宣传部门、专业机构和属地乡镇政府多层次、多方位、多形式开展宣传教育，充分利用每年“世界高血压日”“联合国糖尿病日”“世界防治结核病日”“世界肝炎日”“世界精神卫生日”等重要时间节点，大力宣传“2+3”疾病防治知识和有关政策。

2.提高群众自我管理能力。基层医疗卫生机构充分依托国家基本公共卫生服务项目加强健康教育服务，引导公众树立“自己是健康第一责任人”的健康理念。完善和推广使用“健康海南APP”，为居民实时提供健康档案与管理服务。鼓励组建由医疗机构主导的“2+3”疾病防治社区居民自我管理小组，提升家庭和自我管理能力。

（二）加强综合干预，降低发病率。

3.加强流行病学调查。县疾病预防控制中心建立健全“2+3”疾病流行病学调查制度，做好“2+3”健康服务包实施前、实施中的流行病学调查。加强结核病、肝炎聚集性疫情、新报告急性病例的流行病学调查，有效遏制传播风险。

4.加大重点人群综合干预。医疗卫生机构会同公安、司法行政机关要结合艾滋病、性病防治和吸毒人群管理工作，将结核病、病毒性肝炎防治知识纳入日常宣传教育内容，落实高危、易感等重点人群综合管理措施。医疗机构严格落实结核病、病毒性肝炎院内感染预防控制措施。鼓励支持18岁以上人群接种乙肝疫苗。综合执法部门依法加强对重点场所的监督执法，加大打击非法行医工作力度。

5.强化血液安全。卫生健康部门要进一步加强血液安全管理，在县政府领导下会同相关部门做好无偿献血宣传教育动员工作。巩固临床用血肝炎病毒核酸检测全覆盖成果，降低窗口期对血液安全的影响。

（三）加大筛查力度，提高诊断率。

6.实施重点人群“应查尽查”策略。制定“2+3”疾病高危、重点、易感等人群（简称重点人群）筛查范围，建立相关制度保障。根据知情自愿原则，组织发动重点人群做好早筛查、早检测、早诊断，努力实现“2+3”重点人群“应查尽查”。规范开展肺结核患者密切接触者结核病检查，检查率达到100%。

7.实施大众人群“应查尽查”策略。采取适宜方式尽快完成大众人群“2+3”疾病“应查尽查”，推动“2+3”疾病“四早”（早发现、早诊断、早治疗、早管理）管理。探索将“2+3”疾病检查检测纳入健康体检、婚前医学检查。开展18岁以上人群肝炎病毒感染标志筛查，筛查率要达到90%以上。推广方便、快捷的专病检测设备和技术，提高疾病筛查诊断的普适性和及时性。

8.实施医疗机构“应检尽检”策略。基层医疗卫生机构充分利用实施基本公共卫生服务项目，充分利用基层5G远程诊疗设备对“2+3”疾病重点人群做好初步筛查诊断和转诊工作。医疗机构按照“2+3”疾病重点人群筛查范围和国家有关标准规范，对就医群众实施相应的检查检测和诊断工作。探索开设“咳嗽门诊”，提升结核病人筛查能力。

9.实施“2+3”疑似病人“诊断全覆盖”策略。医疗卫生机构、体检机构对“2+3”疑似病人及时进行诊断，不具备“2+3”疑似病人诊断条件的，及时转介至定点医疗机构进行诊断。同级医疗卫生机构互认检查检测结果。

（四）加强治疗管理，提高规范治疗率。

10.建立定点医疗服务模式。建立定点医疗机构、非定点医疗机构（含基层医疗卫生机构）和疾控机构协同参与的“2+3”疾病病例转诊工作机制和归口管理流程。定点医疗机构、非定点医疗机构、疾控机构均要明确管理部门和责任人，统筹相关业务科室具体实施。

11.督促患者“应治尽治”。乡镇（街道）、村（居）和基层医疗卫生机构动员患者“应治尽治”。定点医疗机构按照“2+3”疾病临床路径和行业标准，对“2+3”疾病确诊患者进行必要的检测和辅助检查，督促符合治疗条件的患者接受规范治疗。

12.规范诊疗服务。定点医疗机构开展治疗前评估，确定治疗方案，科学规范使用治疗药物，提供医学随访等服务。以早诊早治、科学规范治疗为重点，为“2+3”疾病患者及其家属提供健康教育和咨询服务，提高患者治疗依从性和临床治愈率，使肺结核患者成功治疗率≥90%。鼓励探索互联网医疗服务。

（五）加强基层管理，提高规范管理率。

13.建立基层联动管理机制。明确乡镇（街道）、村（居）和基层医疗卫生机构联动管理责任，实施基层“2+3”疾病联动管理机制。由乡镇（街道）、村（居）负责组织发动工作，由基层医疗卫生机构提供疾病预防、初筛检查和健康管理等服务工作。

14.作为基层服务重点。将“2+3”疾病管理作为基层医疗卫生机构的服务重点内容，依托家庭医生团队，强化专门服务团队建设，细化服务内容和要求，创新服务方式，拓展服务内涵，强化服务供给。

15.提升基层服务能力。基层医疗卫生机构结合实际设置“2+3”疾病特色门诊、科室或“2+3”疾病管理服务中心，加强设施设备和药物配备，强化5G远程诊疗设备使用，充分利用医共体、上级医疗资源下沉和信息手段支撑，有针对性地面向基层医务人员进行相关知识培训，规范管理服务，提升服务质量和效率。

（六）加强药品供给，提高用药可及性。

16.加强药品配备使用。卫生健康部门会同医疗保障部门指导定点医疗机构根据临床需求和诊疗能力，及时配备、合理使用“2+3”疾病治疗药品。定点医疗机构加强用药管理、确保药品合理、规范使用。加强基层医疗卫生机构“2+3”疾病药品配备使用和处方管理。探索通过互联网医疗开展药品直接配送服务模式。

17.建立药品“双通道”机制。医疗保障、卫生健康、药品监督管理等部门共同推进医疗机构“2+3”疾病处方外配药品，支持患者持外配处方在相应医保定点零售药店结算和配药，对零售药店销售药品质量加强监管。

18.加强药品合理供应。医疗保障、卫生健康、药品监督管理部门共同督促医疗机构按规定集中采购安全、有效、经济、适当的“2+3”疾病治疗药品。鼓励支持使用中药材和黎药等民族药材。

（七）落实保障政策，提高群众获得感。

19.落实医保支持政策。医疗保障会同卫生健康、医保经办等部门和单位落实“2+3”疾病医保相关支持和倾斜政策。积极推进总额预付基础上，住院按病种（病组）、按床日，门诊按人头等多元复合型支付方式改革。通过基层病种、调节系数、结余留用打包付费机制等，促进医防融合、分级诊疗，激励早防、早查、早治。单独设置一组精神类按床日付费病组，综合考虑实际病例数据、历史费用结构、医疗服务项目价格等，动态调整付费分值。

20.减轻患者经济负担。医疗保障、卫生健康、民政等部门按规定落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障政策。推进落实城镇从业人员基本医保门诊共济保障机制，充分发挥基本公共卫生服务补助资金和基本药物制度补助资金对“2+3”疾病的防治管理作用。支持引入商业健康保险机制，进一步减轻群众经济负担。

（八）注重信息赋能，实现服务智慧化。

21.探索智慧化管理服务。依托“三医联动一张网”平台，实现“2+3”疾病医疗、医保、医药信息共享应用和统一智慧管理。跟进省级有关部门对“健康码”功能应用的探索拓展，在依法做好个人信息保护的同时，对相关人群实施“分类、分标”管理，对居民和医务人员提供“2+3”疾病日常监测、随访、复诊等提醒服务。依托定点专业机构开展“2+3”健康服务包线上服务，发展个性化诊疗等新应用。

22.实施疾病信息闭环管理。专业机构、基层医疗卫生机构和乡镇、村（居）根据职责，依托省级卫生健康部门建立的“2+3”疾病筛查诊断、人群特征、疾病转归、治疗管理和提示预警等的监测管理服务平台，做好相应信息的及时报告和接收处理工作，实现信息闭环管理。

23.加强数据分析利用。疾控机构利用疾病预防控制信息、死因监测和“2+3”疾病监测管理、流行病学调查等数据，加强“2+3”疾病疫情现状、流行危险因素、人群感染状况与特征、疾病转归和死亡等情况分析，科学研判“2+3”疾病防治效果和发展趋势，及时提出对策建议。

24.建立“2+3”疾病提示和预警机制。疾控机构利用“2+3”疾病监测管理服务平台，及时向各有关专业机构（含基层医疗卫生机构）和各级政府及有关部门、乡镇、村（居），以及个人发布提示和预警信息。强化提示和预警信息运用，助力做好诊断、治疗和管理等工作。

五、组织实施

（一）整体推进、分步实施。

紧紧围绕着总体目标，2022年10月底前出台《澄迈县“2+3”健康服务包实施方案》，整体推进各项工作任务；2023-2024年巩固提升防治质量。

（二）统一管理、打包服务。

卫生健康部门牵头分病种细化管理服务标准，建立顺畅的上下转诊和家庭-社区-医院协同机制。由乡镇政府和基层自治组织统一实施属地管理，由相应的专业机构为有关人群提供“预防-诊治-管理”一体化、连续性的“2+3”健康服务包，完善落实首诊医生负责制。对“2+3”疾病确诊患者100%建档，全面实施家庭医生签约服务，并实行“四分”（分类、分标、分级、分片）管理。

（三）完善体系、提升能力。

统筹疾控机构、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构资源，实施县、乡镇、村（居）“2+3”疾病防、治、管一体化服务。强化各级专业机构（含基层医疗卫生机构）能力建设和人才队伍建设。依托有条件的机构设立各级“2+3”疾病防治、指导和质控中心，提升防治同质化水平。加强行政管理和专业人员培训工作。

六、保障措施

（一）加强组织领导。

构建县、乡镇、村（居）纵向到底、横向到边的一体化组织领导架构。县级成立由县政府分管领导牵头，卫健、发改、宣传、财政、教育、医保、市场监督、残联、民政、工信科、公安、乡村振兴等部门和县级各专业机构参与的“2+3”健康服务包推进小组，办公室设在县卫健委，并建立统筹协调机制。乡镇、村（居）比照县级构建组织领导架构。同时实行“2+3”健康服务包工作县、乡镇领导干部分片包干责任制，县、乡镇领导干部分片参照在乡村振兴责任片区进行分工。将“2+3”疾病防治纳入我县乡镇年度高质量发展考核指标，压实属地、部门、单位、个人等四方责任，层层分解细化目标、任务和举措。

（二）落实经费保障。

完善政府主导的多元卫生健康筹资机制，强化政府对“2+3”健康服务包的投入责任，将“2+3”健康服务包工作经费纳入县财政预算，积极引导社会资本参与。统筹用好卫生健康事业发展和基本公共卫生服务经费，推行基本公共卫生服务项目补助资金使用改革创新。支持对“2+3”疾病防治能力的短板弱项投入，支持“2+3”疾病防治体系建设、能力建设、人才队伍建设等工作。

（三）强化政策支持。

建立健全“2+3”疾病“四早”（早发现、早诊断、早治疗、早管理）政策体系。探索实施结核病患者隔离管理和出行限制措施，加快严重精神障碍患者社区康复建设工作，减少公共卫生和公共安全危害。建立健全“2+3”健康服务包激励政策，完善并落实传染病防治人员卫生防疫与特殊医疗岗位津贴政策。

（四）强化考核激励。

围绕“2+3”健康服务包核心指标与重点任务，建立督查评估、考核约束制度。各部门、各单位要培养树立“2+3”健康服务包先进典型，加大表彰奖励力度。要强化过程监测、年度评估结果运用，及时兑现奖惩承诺，狠抓问题整改和工作落实，确保目标如期实现。

附件：1.澄迈县“十四五”期间“2+3”健康服务包主要指标

2.澄迈县“十四五”期间“2+3”健康服务包重点项目清单

附件1

澄迈县“十四五”期间“2+3”健康服务包

主要指标

附件2

澄迈县“十四五”期间“2+3”健康服务包

重点项目清单

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